妊娠纹修复操作和知情同意书

Rosis 时间:2017-11-22 11:04:00 阅读:标签 :

妊娠纹修复操作和知情同意书

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姓名:

性别:

年龄:

职业:

地址:

联系电话:

现在病史:

高血压:是□ 否□   心脏病:是□ 否□   糖尿病:是□ 否□  精神病:是□ 否□

癫痫病:是□ 否□     炎:是□ 否□     炎:是□ 否□  皮肤病:是□ 否□

结核病:是□ 否□ 性  病:是□ 否□  药物过敏:是□ 否□ 食物过敏:是□ 否□

免疫性疾病:是□ 否□     出血性疾病:是□ 否□    化学性药物过敏:是□ 否□ 花粉过敏:是□ 否□       接触性皮炎:是□ 否□

家族遗传史:

先天性心脏病:是□ 否□          先天性免疫功能障碍:是□ 否□

先天性高血压症:是□ 否□         先天性神经障碍症:是□ 否□

妊娠纹基因状况:           颜色:               纹宽:

形成年限:                 操作部位:           操作面积:

建议:


休息:

操作次数:                             其他

操作中可能出现的现象:

1. 操作部位有轻微刺痛,偶尔会有少许血点渗出。

2. 操作部位可能会有发红,发热及微凸起现象。

操作后由于个体差异及特殊性,可能出现的问题及注意事项如下:

1.  操作后可能出现轻微灼痛感,妊娠纹部位会有急骤收缩及发痒的感觉。

2.  3-5天操作部位禁止洗澡,术后出现结痂发痒现象属于正常,不可抓、娆,以免造成破溃感染。

3.  妊娠纹操作印记消退3-6个月,根据个体差异,妊娠纹操作印记消失的时间长短不一,但终究会消失。

4.  操作后,妊娠纹部位会有焊接点,未愈合前,颜色较深,有充血式的紫红色为正常,颜色较归方式是:红色→紫红色→正常肤色。

5.  各别人会对某些植物有过敏反应。症状严重的可停药一天,可口服扑尔敏、息斯敏等。

6.  操作期间忌食:鱼、虾、牛、羊肉。驴肉等海鲜及辛辣剌激的食物,禁食感光类食物。

7.  操作期间不可从事剧烈体育运动,避免撑开操作部位。

8.  操作期间,必须坚持每日涂抹1-2次神农液,焊接术后第7-14天需进行导入1号药各一次。

9.  严重疤痕体质糖尿病,甲亢,高血压,心脏病,严重皮肤病及严重慢性病者不做。

10. 如操作者未能按要求配合操作,导致操作效果,本院概不承担责任。

注:请仔细阅读《妊娠纹修复前、后注意事项》,操作后有问题请及时与美容师或院方联系,不可自行处理否则后果自负。

接受操作者意见

已看过《妊娠纹修复前、后注意事项》本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知,本人同意操作妊娠纹修复期,如出现上述现象,本人表示理解接受。

操作者签名:                                              

操作老师签名:                                            

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